Therapia d.o.o.

VPRAŠALNIK

1. Splošni podatki

2. Obkljukajte težave, ki jih imate:

Možganska kapParkinsonova bolezenDruge nevrološke bolezniSlabo ravnotežjeSrčno popuščanjeNe morem premikati rok ali nogAmputacije nogDegenerativne spremembe, bolečine, poškodbe

3. V kakšnem fizičnem stanju ste?

Samo ležimSedim tako da sem naslonjenSedim brez da sem naslonjen hodim pa neHodim s pomočjo ali pripomočkiHodim brez pripomočkov krajše razdaljeHodim brez pripomočkov daljše razdalje

4. Kje mislite, da potrebujete pomoč?

Vzdrževati obstoječe stanje čez letaIzboljšati trenutno stanje

5. Imate še kakšno specifično težavo katero bi radi opisali? Oziroma zaradi česar mislite da imate svoje težave poleg že obkljukanega?

Imate še kakšno specifično težavo katero bi radi opisali? Oziroma zaradi česar mislite da imate svoje težave poleg že obkljukanega?